자궁근종 수술비 청구 거절, 보험사는 왜 '직접 치료'를 강조할까?

의료 보험 청구 과정에서 예상치 못한 거절을 당한 사례가 화제입니다. 한 보험 가입자가 자궁근종 수술 후 생식기질환수술비 청구를 거부당하며 보험사와 첨예한 대립을 벌이고 있는데요. 이 사건을 통해 보험금 지급 기준의 복잡성과 약관 해석의 중요성을 짚어봅니다.

■ 사건 요약: "아팠기에 수술했는데 왜 안 돼?"

• 증상 발현: 극심한 생리통과 하혈로 병원 방문 → 자궁근종(D25.9) 및 생리통(N94.6) 진단
• 수술 진행: 다빈치 로봇을 이용한 자궁근종 제거술 시행
• 보험 청구: 질병수술비·부인과질환수술비는 지급, 생식기질환수술비(N70-N95) 거절
• 보험사 주장: "조직검사 결과 자궁근종만 확인→직접 치료 목적 아님"

■ 갈등의 핵심: "N코드 있으면 된다던 약관, 왜 안 지급하나요?"

보험 가입자는 특약 약관에 명시된 N70-N95 코드 보장을 근거로 청구했으나, 보험사는 수술의 주된 목적을 문제 삼았습니다. 이는 동일 수술에서 여러 질환이 발견되더라도 주 진단 코드만 인정하는 관행 때문으로 보입니다.

"용종+근종 동시 수술 시 용종만 인정된다는 설명이 말이 되나요?"

• 보험 가입자 항변 중에서

■ 전문가 분석: 세 가지 쟁점

1. 코드 적용 기준
   • D25.9(자궁근종): 양성 종양 분류 → 질병수술비 대상
   • N94.6(생리통): 증상 기반 코드 → 생식기질환수술비 특약 대상 가능성
   • N83.8(기타 난소/난관 질환): 수술 기록지에 존재하나 진단서 누락
2. "직접 치료 목적" 해석
   • 보험사는 조직검사 결과를 최종 판단 기준으로 삼음
   • 환자는 증상 완화가 수술 목적이라고 주장 → 해석 차이 발생
3. 다빈치 수술의 특수성
   • 현재 자궁근종에만 공식 허가 → 다른 질환 수술 시 보험 적용 어려움
   • 로봇 수술 비용이 고가임에도 특정 질환만 인정되는 문제

■ 해결 방안: 이렇게 대응하세요!

• 1차 조치: 수술 의료진에게 N94.6 코드 추가 기재 요청
  → 증상과 수술 목적의 연관성 강조
• 2차 조치: 손해사정사 협조 통해 의료 기록 재검토
  → "생리통 치료를 위한 근종 제거"임을 입증
• 3차 조치: 금융감독원 분쟁조정 신청
  → 제3자 기관의 객관적 판단 요구

■ 예방 수칙: 미리 확인하면 피할 수 있습니다

• 수술 전 보험사 확인:
  "이 수술 코드로 특약 적용 가능한가요?" 반드시 질문
• 의료진과의 협업:
  수술 기록지·진단서·조직검사 결과의 코드 일치성 확인
• 약관 집중 검토:
  "직접 치료" "동시 수술" 등 모호한 용어의 구체적 기준 문의

■ 유사 사례 교훈: "두 번 열지 말고 한 번에 해결하세요"

• 2022년 A씨 사례: 자궁근종+난소낭종 동시 수술 → 난소낭종만 인정
  → 수술 전 코드 협의 후 2개 특약 모두 적용 성공
• 2023년 B씨 사례: 다빈치 수술로 자궁내막증 치료 → 비허가 수술로 거절
  → 전통적 복강경 수술로 변경 후 보험금 수령

■ 마무리: 보험금 지급 성공을 위한 필수 체크리스트

1. 진단서·수술기록지·조직검사 코드 일치 여부 확인
2. 특약 약관의 구체적 적용 조건 문서로 수령
3. 증상-수술-코드의 인과관계 입증 자료 준비
4. 보험사 거절 시 공식 항의 문서 작성 및 접수
5. 1차 조치 실패 시 법적·제도적 지원 즉시 요청

의료 보험금, 막막한 거절 상황에서 어떻게 극복할 수 있을까요?
꼼꼼한 사전 준비와 적극적인 권리 주장이 답입니다. 이 사례가 복잡한 보험금 청구 과정을 헤쳐나가는 데 도움이 되길 바랍니다.